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Numéro et nom de la compagnie :_ _ _ _ _ _ _ _ _ /____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Numéro d’agrément du régime de retraite : _______________________________________________________________________________________________________________________
(fourni par l’Agence du revenu du Canada)
Indiquez le facteur d’équivalence (arrondi au dollar près) pour chaque employé.
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Signature Nom (en caractère d'imprimerie) Date