Formulaire A - Ajustements aux cumulatifs (exclusif à la clientèle téléphone)

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Formulaire A - Ajustements aux cumulatifs (exclusif à la clientèle téléphone)

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Numéro et nom de la compagnie :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  /_________________________________________________________________________________________

N-A-Ajustements cumuls

___________________________________________________               ______________________________________________________        ____________________

Signature                                                                                          Nom (en caractère d'imprimerie)                                                     Date  

 

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